본문으로 바로가기 주메뉴 바로가기

사용자별 맞춤메뉴

자주찾는 메뉴

추가하기
닫기

알림자료

contents area

detail content area

간흡충 감염 및 관리사업 현황; 간흡충 감염 퇴치 수준 도달을 위해 더 필요한 노력은 무엇인가?
  • 작성일2017-04-13
  • 최종수정일2017-04-13
  • 담당부서말라리아기생충과
  • 연락처043-719-8524
  • 4,690
간흡충 감염 및 관리사업 현황; 간흡충 감염 퇴치 수준 도달을 위해 더 필요한 노력은 무엇인가?

질병관리본부 국립보건연구원 면역병리센터 말라리아기생충과
주정원, 이명노, 신희은, 조신형*
*교신저자 : cho4u@korea.kr, 043-719-8521


Abstract

The status of Clonorchis sinensis infection in Korea: What should be done to eliminate clonorchiasis?
Division of Malaria and Parasitic Diseases, Center for Immunology and Pathology, NIH, CDC
Ju Jung-Won, Lee Myoung-Ro, Shin Hee-Eun, Cho Shin-Hyeong

Clonorchis sinensis (Cs), or liver fluke, is a parasite that represents the highest rates of intestinal parasitic diseases in Korea. Chronic Cs infection causes abnormal liver function and induces cholangiocarcinoma. In this report, we introduce the general status and risks of Cs infection and discuss efforts to eliminate it.
Human Cs infection was first discovered on September 8, 1874 at the Medical College Hospital in Calcutta, India. Cs is a food-borne parasitic disease. To prevent Cs infection, it is important to change the habit of eating raw fish from freshwater sources. In endemic areas, through intensive control program to eliminate clonorchiasis, the incidence of Cs infection has decreased. The development and application of highly sensitive and specific diagnosis would be needed to control and eliminate clonorchiasis. Praziquantel (PZQ) is the only recommended drug for clonorchiasis treatment. There is a need to develop a better drug with less side effects and less dosage. The prevalence of cholangiocarcinoma is high in Cs endemic areas, while Cs-associated cancer could develop faster and has a shorter survival period.
More efforts would be needed to eliminate clonorchiasis that include: 1) development of materials for public awareness campaigns and wide distribution of these in Cs endemic areas; 2) ensuring availability of simple and accurate diagnosis method that can be applied directly in the field; and 3) development of therapeutics that can replace PZQ.



들어가는 말

최근 국가 통계조사(2012년, 제 8차 전국 장내기생충 감염실태조사)에 따르면 우리나라의 장내기생충 감염률은 2.6%로 나타났다. 1971년 최초의 조사에서 나타난 84.3%의 장내 기생충 감염 양성률을 20년간의 대대적인 전국 퇴치사업을 통해 1992년 3.8%까지 크게 낮춘 후 지금까지 점진적인 감소 경향을 유지하고 있다. 2.6%의 기생충 감염 양성률 중 가장 높은 양성률을 나타내는 것은 간흡충으로 제 8차 전국조사에서 전체 감염률의 73%를 기록하였다[1]. 이 글에서는 우리나라 장내기생충 감염률 1위인 간흡충의 일반적인 특징 및 위험성 등을 살펴보고, 관리 현황과 퇴치를 위해 요구되는 노력에 대해 소개하고자 한다.


몸말

간흡충(liver flukes)은 간내 담도에 기생하는 납작한 모양의 기생충을 통칭한다. 인간에 감염되는 주요 간흡충은 흡충류(trematode) 중에서도 Opisthorchiidae분류군에 속하며, 중국간흡충(Clonorchis sinensis), 타이간흡충(Opisthorchis viverrini), 고양이 간흡충(Opisthorchis felineous) 등이 알려져 있다. 타이간흡충은 태국, 베트남 남부를 포함하는 동남아시아에서 유행하며, 고양이 간흡충은 러시아, 유럽 일부에서 유행한다. 중국간흡충의 경우 우리나라를 포함하여 베트남 북부, 중국에서 유행하며, 2억명 이상이 감염 위험에 노출되어 있고, 약 1500만명 이상이 감염되어 있는 것으로 파악된다.
2016년 Lancet이라는 유명 의학학술지에 중국간흡충(C. sinensis) 발견 140년을 맞아 간흡충 감염증에 대한 리뷰논문이 게재되었다[2]. 이 논문의 내용을 중심으로 간흡충 발견과 생활사에 대해 소개하겠다. 1874년 9월 8일 20세의 중국남자 목수가 인도 캘커타에 있는 의과대학 병원에 와서 심한 간질환으로 불과 몇 시간만에 사망하였는데, 병리학교수인 James F. P. McConnell이 부검을 통해 담관에서 뾰족하고 납작한 흡충을 발견하였다. 간흡충에 대한 최초의 의학적인 이 발견은 Lancet에 1875년 8월 21일자로 보고되었다. T. Spencer Cobbold는 이 기생충의 명칭을 Distoma sinensis로 제안하였다. 1907년 Arthur Looss는 이 기생충의 정소가 나뭇가지처럼 분지되어 있는 특징에 기인하여 Clonorchis sinensis로 재명명하였고 지금까지 학계에서 부르는 명칭이 되었다(Figure 1). 1975년 중국 후베이성에서 발견된 서한조시대 시신의 장에서 간흡충 충란이 확인된 것으로 보아 적어도 2천년전에도 사람에게 감염되어 존재하였음을 알 수 있다. 서민 교수 등의 백제 시대 유적이나 신라 그리고 조선시대의 미이라를 대상으로 한 고생물학 연구를 통해 보여지듯이 우리나라에서도 2천년이상의 감염 역사를 가지는 것으로 확인된다[3]. 최근 생물정보에 대한 대단위 분석 기술의 발달로 2000년대 들어 간흡충의 단백체, 전사체 및 유전체 정보의 분석이 이루어져 진단제, 치료제 개발을 위한 기초자료로 활발히 이용되고 있다[4,5,6].

간흡충의 생활사는 일본학자들에 의해 주로 밝혀졌는데, 1910년 Harujiro Kobayashi가 민물고기가 2차 중간숙주로 역할하는 것을 맨 처음 밝혔고, Masatomo Muto는 1918년에 민물달팽이류가 1차 중간숙주임을 확인하였다. 질병관리본부 말라리아기생충과에서는 국내 간흡충 유행지역의 강 및 하천을 중심으로 2차 중간숙주인 민물고기에서 간흡충 피낭유충 감염정도를 학계 전문가와 함께 조사해오고 있다. 그 결과 붕어과의 민물고기가 주요 감염원이며, 돌고기로 불리는 어류의 경우 한마리에 최대 7천개 이상의 피낭유충이 감염되어 있어 이를 생식했을 경우 상당한 위험을 초래할 수 있는 수준이었다. 각 민물고기의 감염정도를 간단하게 요약하면 그림 2와 같다.

간흡충은 감염 후 26년 이상 생존이 가능한 것으로 알려져 있다. 최종숙주로 사람을 가정하고 생활사를 설명해보면, 사람에 감염된 간흡충은 담도에서 유약충에서 성충으로 발달한 후 충란을 낳고, 충란은 담즙을 따라 장으로 이동한 후 분변으로 배출된다. 민물 달팽이의 한 종류인 쇠우렁이가 충란을 먹으면 장에서 융모가 달린 유충(miracidia)으로 부화하고, 장벽으로 침투한다. 무성 생식기를 거쳐 차례로 sporosysts, rediae 그리고 꼬리가 달린 유충(유미유충, cercariae)으로 변태한다. 감염 약 95일 후 달팽이로부터 나온 유미유충은 민물고기에 부착하여 침투한 다음 피부 밑이나 근육 속에 낭을 만들면서 약 45일 안에 성숙한 피낭유충 (metacercariae)으로 발달한다. 감염된 민물고기를 사람이 날것이나 충분히 익히지 않은 상태로 섭취하여 침투한 피낭유충은 위에서 위액소화효소인 trypsin의 자극으로 탈낭을 시작하고 낭내 단백질 분해효소(cysteine protease)의 활성을 통해 십이지장에서 탈낭을 완료한다. 낭에서 빠져 나온 어린 유충은 담즙을 향한 화학주성에 따라 팽대부(ampulla of vater)에서 간내 담관으로 빠르게 이동한 후 성충으로 발달한다(Figure 3). 감염된 지 약 4주 후부터 충란을 배출하기 시작하며, 산란양은 숙주에 따라 다른데, 사람의 경우 매일 성충 한마리가 약 4,000개의 충란을 낳는 것으로 알려져 있다.

간흡충 감염에 의한 증상은 만성적인 특징을 나타내는데 감염 정도와 기간에 따라 임상적으로 차이를 나타낸다. 감염정도는 분변 1그램에서 관찰되는 간흡충 충란의 수를 기준으로 나눌 수 있는데, 이를 EPG(eggs per gram)라 하며 간흡충을 포함한 장내 기생연충의 감염정도를 확인하는 지표로 쓰인다. 1,000개 이하를 경감염, 1000~3000개 사이를 중감염 그리고 3000개 이상을 고감염으로 구분한다. 이를 이용해 실제 감염되어 있는 성충의 수도 추산해 볼 수 있다. 간흡충 1마리가 하루에 낳는 충란은 4,000개로 알려져 있고, 성인 1일 배변량이 평균100-200그램인 점을 고려하여 감염정도를 계산해 볼 수 있는 것이다. 200g 분변 중 1g을 취하여 검사해서 1000개의 충란이 관찰되었다고 하면, 전체 200g에는 20만개의 충란이 있다고 추산되고, 1마리의 성충이 낳는 충란 수를 적용하면, 약 50마리의 성충이 감염되어 있다고 할 수 있다. 이를 통해 경감염은 50마리 이하, 중감염은 50 ~ 150 마리 그리고 고감염은 150마리 이상이 감염되어 있다고 할 수 있다.
이러한 감염 정도는 구충을 위한 치료제 복용량을 정하는데 중요한 요소로 고려되어야 한다. 프라지콴텔(Praziquantel, PZQ)은 간흡충 외에도 주혈흡충, 타이간흡충 등 흡충류와 조충류에 광범위하게 사용되는 기생충 전문 치료제이다. 프라지콴텔은 독일에서 개발되어 1970년대말 중국과 한국에서 간흡충 치료를 위해 맨 처음 사용되어 현재에는 간흡충 감염의 유일한 치료제로 사용되고 있다. 이 치료제의 효과는 감염정도와 복용기간에 따라 다르다. WHO에 의한 복용 권고량은 치료제인 프라지콴텔을 일회 25mg/kg의 양으로 하루 세번, 총 2일을 복용(총 150 mg/kg)해야만 90% 이상 구충이 가능하고, 충란 감소률 100%를 달성할 수 있다고 알려져 있다. 그러나 이것의 절반만 복용할 경우 충란 감소률은 높지만, 고감염의 경우 치료율은 크게 떨어진다. 결국 치료제인 프라지콴텔은 적절한 복용량(60kg 성인 기준 총9g)이 치료효율을 높이지만, 상대적으로 복용 후 전신 피로감, 어지러움 및 메스꺼움 등의 부작용으로 꾸준한 복용이 어려운 점이 치료제로서 커다란 단점이다. 이러한 이유로 치료제 복용에만 의존하는 간흡충 퇴치 관리사업은 감염률을 크게 낮추는 것은 가능하지만 퇴치 수준에 도달하기 어려운 한계가 있다. 최근 이를 대체할 수 있는 치료제로서 복용량이 상대적으로 적고, 부작용이 적은 대체 약품 개발이 진행 되고 있는데 근접한 것 중의 하나로 트리벤디미딘 (tribendimidine)이 있다. 프라지콴텔의 10분의 1 복용량으로 50% 정도의 치료율을 나타내고 부작용은 상대적으로 낮다. 이 치료제에 대한 복용방법과 복용량에 대한 연구가 꾸준히 진행되고 있으며, 트리벤디미딘과 복합처방치료의 효과와 안전성 평가을 위한 대규모 시험 등이 이루어 진다면 치료율을 더 높일 수 있을 것으로 기대된다.
간흡충 감염에 의한 증상은 감염정도(worm burden)와 관계가 있다. 감염정도가 낮은 환자는 대개 무증상을 보이거나 가벼운 증상을 나타낼 뿐이지만, 감염정도가 높은 환자들의 경우에는 무력감, 메스꺼움, 소화불량, 두통, 현기증, 복부불만감, 설사, 복통 등의 비특이적인 증상을 나타낸다. 간흡충 감염의 대표적인 신체 증상은 황달, 간비대 및 간이 물러지는 것이다. 만성 간흡충 감염은 담석증(cholelithiasis), 담낭염(cholangitis)과 같은 여러가지 복합적인 질환을 야기한다. 간농양과 췌장염도 간흡충 감염이 원인이 될 수 있는 복합질환이다. 중증감염 어린이들의 경우 발달 지연 등이 보고되었으며, 부적응, 설사, 영양실조, 빈혈, 간비대 등이 관찰된다. 간흡충 감염은 담관암의 발생과 관련이 있는 것으로 폭 넓게 받아들여지고 있으며, 국제암연구위원회(IARC; the International Agency for Research on Cancer)는 간흡충을 1994년 발암가능인자군 (group2A)로 분류하였다가, 2009년 절대발암요인군(group 1)으로 분류하였다. 이는 간흡충 감염에 의한 간 및 담도의 구조적 이상과 지속적인 만성 염증 유발에 기인하는 것으로 알려져 있다. 관찰된 결과에 의하면 감염 후 성충은 최대 30년 정도를 숙주의 담관에서 살 수 있는데 완전한 구충에 실패할 경우 지속적인 만성 염증에 노출될 것이고, 유행지역에 계속 거주하고 날 것을 먹는 식습관을 계속 유지하는 경우가 대부분이므로 재감염 또한 계속 이루어지게 될 것으로 사료된다. 심지어 치료제를 잘 복용하여 완전한 구충에 성공하였다 하더라도 중감염에 의해 구조적으로 망가진 간 및 담도에서의 병리적인 진행에 의한 담관암과의 관련 위험성을 배제할 수 없을 것이다. 2016년 중앙암등록본부에서 발표한 1999년부터 2013년까지 15년간의 암통계종합분석 자료에 의하면 과거 중감염 이상의 감염률을 나타냈던 곳에서 담관암발생이 다른 지역의 평균보다 훨씬 높았다[7]. 또한 2015년 질병관리본부 정책연구용역 보고서에 의하면, 간흡충 감염에 의한 담관암 발생이 전체 담관암의 25% 였고 암의 위치는 간내담관암, 간문부암, 및 원위부 담관암 모두에서 원인 인자로 작용하였다[8]. 또한 간흡충 관련 담관암(CACC; Clonorchis sinensis associated cholangiocarcinoma)는 발생 나이가 상대적으로 빠르고, 예후가 불량하고 생존기간 또한 짧았다(Figure 4) 이러한 결과는 간흡충 감염에 대한 보건관리가 단순히 구충사업에만 국한 될 것이 아니라 그 후속 병리적인 위험도를 낮출 수 있는 방향으로 관리 및 연구사업을 확대하고 꾸준히 전개해야할 필요가 있음을 보여준다.


맺음말

간흡충은 식품매개 그 중에서도 어류매개 기생충이다. 질병관리본부에서는 만성유행지역에 대한 적극적인 진단과 치료제 제공(active case detection & selective chemotheraphy) 을 통한 간흡충 감염 관리사업을 수행하여 고유행 지역의 감염률을 지속적으로 낮추어 왔다. 이를 통해 고유행지역에서 감염 양상은 고감염자는 거의 사라지고 경감염과 중감염자가 대부분으로 나타나고 있다. 간흡충 감염을 퇴치 수준으로 낮추기 위해서는 다음과 같은 다양한 노력을 더욱 가속화시켜야 하는 시점이다. 1) 간흡충 감염은 앞서 언급했듯이 주로 아시아 국가에서 일어나는데, 이 지역에서는 민물고기를 회로 생식하거나, 소금에 절여 먹는 식문화가 발달한 것이 감염의 주요 원인이다. 그러나 다양한 홍보와 교육에도 불구하고 전통적인 식문화에 대한 개선이 어려운 것이 현실이다. 근본적인 식습관 개선을 통한 예방 수준을 더욱 높이기 위해 유행지역의 교육수준과 문화 등을 고려한 홍보와 교육자료를 개발하여 유행지역 주민에게 실질적인 교육과 홍보가 이루어 질 수 있는 정책 수행이 필요하다. 2) 최근 대부분을 차지하는 간흡충 경감염자와 중감염자는 표준진단법인 현미경 검경에서 충란을 직접 확인하는 진단에서는 양성으로 판정하기 어려우므로 보다 민감하고 정확하며 현잔에서 적용이 가능한 진단법 개발이 필요하다. 3) 간흡충 치료제로 사용되고 있는 프라지콴텔의 높은 복용량과 부작용을 낮출 수 있는 복용법 개선이나 새로운 치료제의 발굴이 간흡충 감염 치료 사업의 효과를 높일 수 있다. 4) 간흡충 감염이 높았던 지역에서의 높은 담관암 발병율은 간흡충 치료 후 암발생 가능성을 낮추기 위한 관리기술과 암발생 조기진단 기술 개발을 통한 조치치료의 필요성을 제기하고 있다. 이러한 요구를 해결하기 위해서는 감염환자의 병리진행을 보여주는 생물자원의 발굴과 확보가 필요하며 이를 바탕으로 간흡충 감염 정도가 어느 정도부터 본격적인 병리증상이 나타내는지, 감염정도와 기간에 따른 담관암 발생의 위험도는 얼마나 증가하는지 그리고 치료 후에 간 및 담도의 구조적인 회복이 담관암 발생 가능성을 낮출 수 있는지에 대한 자세한 연구와 논의가 가능해 질 것이다.


참고문헌

1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Nation Institute of Health. 2013. National survey of the prevalence of intestinal parasitic infections in Korea, 2012. The 8th Report. Osong Chungcheongbuk-do, Korea.
2. Qian M. B., et al (2016). Clonochiasis. Lancet 387, 800-810.
3. Shin D. H., et al (2014). V-shaped pits in regions of ancient Baekje kingdom paleoparasitologically confirmed as likely human-waste reservoirs. Korean J Parasitol. 52(5), 569-573.
4. Yoo W.G., et al (2011). Developmental tranomic features of the carcinogenic liver fluke, Clonorchis sinensis. PLoS Negl Trop Dis. 5(6), e1208.
5. Ju J.W., et al (2009) Identification of a serodiagnostic antigen, legumain, by immunoproteomic analysis of excretory-secretory products of Clonorchis sinensis adult worms. Proteomics 9(11), 3066-3078.
6. Wang X., et al. (2011) the draft genome of the carcinogenic human liver fluke Clonorchis sinensis. Genome Biol. 12(10), R107.
7. 보건복지부, 중앙암등록본부 (2016) 시군구별 암발생통계 및 발생지도.
8. Park S. M. (2015) Analysis of clinical association between clonorchiasis and cholangiocarcinoma in Korea. 질병관리본부 정책연구용역사업보고서(11-1352159-000381-01).
본 공공저작물은 공공누리  출처표시+상업적이용금지+변경금지 조건에 따라 이용할 수 있습니다 본 공공저작물은 공공누리 "출처표시+상업적이용금지+변경금지" 조건에 따라 이용할 수 있습니다.
TOP