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영유아 발달장애 정밀진단 및 사후관리 표준 프로토콜 소개
  • 작성일2016-08-18
  • 최종수정일2016-08-18
  • 담당부서만성질환관리과
  • 연락처043-719-7380
  • 3,879

영유아 발달장애 정밀진단 및 사후관리 표준 프로토콜 소개

질병관리본부 질병예방센터 만성질환관리과 최윤정, 오신영, 김은영, 김영택*
국민건강보험 일산병원 정희정
*교신저자: ruyoung@korea.kr/043-719-7380

Abstract
Introduction of Standard Protocols for Diagnosis and Treatment of Neurodevelopmental Disorders in Infancy and Childhood
Division of Chronic Disease Control, Center for Disease Control and Prevention, CDC
Choi Yun-Jung, OH Shin-Young, Kim Eun-Young, Kim Young-Taek
National Health Insurance Service Ilsan Hospital
Chung Hee-Jung

A standard protocol for early diagnosis and treatment of neurodevelopmental disorders was developed as a follow-up procedure for children with abnormal results on the developmental screening test of the National Health Screening Program for Infants and Children. The proposed protocol provides measures to improve each step of the system for referral, diagnosis, treatment, and feedback that is less established. Quality improvement on the follow-up process of the National Health Screening Program is expected by application of this standard protocol in the future.


Ⅰ. 들어가는 말

영유아 건강검진은 영유아의 성장과 발달을 추적 관리하고 적절한 교육 프로그램을 제공함으로써 영유아의 건강증진을 도모하고자 2007년부터 시행되고 있다. 영유아 건강검진은 월령에 따라 총 7차로 이루어지며, 주요 검진항목은 문진과 진찰, 신체계측, 발달평가 및 상담, 건강교육, 구강검진 등이다.
이 중 발달평가는 ‘한국 영유아 발달선별검사(K-DST)’ 로 명명된 발달선별검사 도구를 통해 평가하고 있으며, 평가결과는 ‘빠른 수준’, ‘또래 수준’, ‘추적검사 요망’, ‘심화평가 권고’로 판정된다. 현재 평가결과 ‘심화평가 권고’로 판정될 경우 정밀 진단 검사 등 사후관리를 받도록 하고 있으나, 발달장애에 대한 정밀 진단 검사 및 사후관리를 위한 표준 프로토콜이 정립되어 있지 않아 병의원 간 의뢰시스템과 표준화된 진료 및 치료 등이 부족한 실정이다.
이에 2016년에 발달장애가 의심되는 영유아에게 적절한 조기 진단 및 치료, 나아가 건강한 성장ㆍ발달을 할 수 있도록 발달장애 정밀진단 및 사후관리에 대한 표준 프로토콜을 정책연구용역 과제를 통해 개발하였고 이를 본 고에 소개하고자 한다.


Ⅱ. 몸 말

영유아 건강검진 중 발달평가 실시
발달장애의 증상을 보이는 신경발달질환은 뇌성마비, 지적장애, 시각장애, 청각장애, 학습장애 및 주의력결핍 과잉행동장애 등을 포함하는 용어이다. 영유아 시기의 발달은 상호의존적이기 때문에 발달장애를 보이는 경우 각 발달영역의 문제가 중복되어 나타나며, 시간의 흐름에 따라 각 발달이 서로 영향을 미치며 증상이 복잡해지고 치료가 더욱 어려워지는 특징이 있다. 때문에 질환을 조기에 발견하고 적절한 치료적 중재를 취하는 것이 향후 발생할 수 있는 장애의 정도를 최소화하고 예후를 좋게 하는데 매우 중요하다. 이에 영유아 건강검진에서는 총 7차 검진 중 1차 검진(4-6개월)을 제외한 모든 검진(9-12개월, 18-24개월, 30-36개월, 42-48개월, 54-60개월, 66-71개월)에서 발달선별검사를 실시하고 있다.

현 영유아 건강검진 발달유소견자 사후관리
영유아 건강검진 발달평가 결과 ‘심화평가 권고’로 판정된 영유아 중 일정 소득기준(의료급여수급권자 및 건강보험료 부과금액 하위 30% 이하인 자)에 해당하는 자에게는 정밀평가를 위한 발달장애 정밀검사비를 지원하는 ‘영유아 발달장애 정밀검사비 지원 사업’이 사후관리의 일환으로 운영되고 있다. 그러나 그동안 판정결과에 따른 의뢰체계, 정밀진단, 치료 및 추적관리를 포함한 내용의 사후관리 가이드라인이 미비하여 사후관리에 어려움이 있었다. 구체적인 현 사후관리의 미비점은 아래와 같다.

○ A단계는 『검진 후 전문가 의뢰』과정으로 현재 일차 진료의에 의해 의뢰과정이 다양하게 발생하고 있으나, 세부적인 전문진료과 정보는 관련 학회의 홈페이지에 게시된 정도임
○ B단계는 『전문가 진단』과정으로 전문가의 판단에 의해 다양한 과정이 진행되고 있음
○ C단계는 『진단 후 사후관리』과정으로 전문가와 기관에 따라 다양하게 진행되고 있음
○ D단계는 『영유아 건강검진 되의뢰』과정으로 현재 시행되고 있지 않음
○ E단계는 『‘추적검사요망’의 경우 사후관리』과정으로 현재 기준이 명확하게 제시되어 있지 않음

영유아 발달장애 정밀진단 및 사후관리 표준 프로토콜
현 영유아 건강검진 발달유소견자 사후관리의 미비점에 대해 각 단계별로 개선방안을 제안하였으며, 실제 시행방안은 관계 기관과 추후 논의를 거쳐 최종 마련할 예정이다.

A단계. 검진 후 전문가 의뢰 과정
현재 국민건강보험공단 홈페이지에 발달 관련 학회의 홈페이지가 링크되어 있어 발달 유소견자를 의뢰할 수 있는 기관의 목록을 볼 수 있도록 제공하고 있으나 이러한 정보를 이용하여 얼마나 의뢰되는지에 대한 관리가 부재하므로, 국민건강보험공단 홈페이지를 행정 구역별로 나누어 각 시ㆍ도를 클릭하면 지역별 정밀 진단이 가능한 병원 리스트 및 의뢰 체계 시스템을 제공할 수 있도록 개선할 것을 제안하였다.
또한, 의뢰 가능한 기관에 대한 정보 관리 및 업데이트를 상시적이고 주기적으로 모니터링을 실시하고, 발달장애 진단 및 치료 프로토콜 업데이트, 발달장애와 관련된 현안 문제 해결 등의 역할을 담당할 ‘발달유소견자 사후관리 위원회(가칭)’ 구성을 제언하였으나, 실제 수행을 위해서는 관계기관과 추후 논의가 필요하다.

B단계. 전문가 진단 과정[figure 2]
전문기관에서 발달지연 환자를 진단하는 과정으로 세 단계의 정밀 진단 체계를 개발하였다.
전문가 평가(step 1)는 발달선별검사 유소견자로 의뢰된 환자에 대해 발달관련 전문 지식을 갖춘 전문가가 진료한 후 정밀평가 여부를 판단하는 단계로, 이 과정에서는 면담 및 환자의 행동관찰, 진찰소견, 신경학적 검사 등이 포함된다.
발달 정밀평가(step 2)는 발달 확진검사를 통해 전체발달지연, 운동발달지연, 발달성 언어지연, 자폐스펙트럼장애 등의 특정한 신경발달질환을 진단하는 단계로, 이 과정에서 전문가가 진단 및 치료 도구를 선택할 수 있도록 국내에서 사용되는 발달관련 각종 진단 도구와 치료기법을 일반적인 경우와 특정 신경발달질환의 경우에 맞춰 비교 정리하여 제공하였다.
원인 정밀평가(step 3)는 신경발달질환의 원인에 대한 정밀한 진단 평가를 하는 단계로, 범주적 진단에 따라 다르게 진행되므로 장애 범주별로 전형적인 원인 정밀평가 알고리듬을 개발하였다.

C단계. 진단 후 사후관리 과정
발달 유소견자를 의뢰받은 이후 정밀 진단 체계 중 발달 정밀평가(step 2) 단계에서 신경발달질환이 진단되면 조기에 치료적 개입이 필요하며, 전문가 평가(step 1) 단계에서도 필요한 경우 치료가 시작되어야 한다. 또한 원인 정밀평가(step 3) 단계 이후 원인질환 진단 여부와 상관없이 모든 경우에 치료적 개입이 필요하므로 이러한 내용을 강조한 조기개입 프로토콜을 개발하였다.
조기개입 프로토콜은 일반적인 치료방법의 목록, 전형적인 장애 범주별 조기개입 및 치료의 가이드라인을 제시하며, 특히 자폐스펙트럼장애에 대한 다양한 치료기법들을 근거 중심으로 비교 정리하여 신뢰할 수 있는 치료방법을 선택할 수 있도록 정보를 제공한다.

D단계. 영유아건강검진 되의뢰 과정
발달전문가의 정밀 진단 후 일차 진료의에게 진단 결과를 알려주는 되의뢰 경로 시스템을 개발하고 제언하였으나, 실제 수행을 위해서는 관계기관과 추후 논의가 필요하다.

E단계. ‘추적검사 요망’의 경우 사후관리 과정
‘추적검사 요망’으로 판정될 경우 2~3개월 후 K-DST를 다시 실시하고, 추적 K-DST 검사 결과 ‘추적검사 요망’ 이상으로 판정될 경우 발달전문기관으로 의뢰하여야 하는데, 정확한 의뢰를 위해 일차 진료의 관리 및 진료 지침, 교육 내용을 개발하였다.

사후관리 단계 중 현재 미흡한 각 단계들에 대한 구체적인 개선방안을 제시함으로써 이를 실제 적용할 경우 발달장애 사후관리가 원활히 이루어질 수 있을 것으로 기대된다.


Ⅲ. 맺는 말

영유아 발달장애 사후관리 표준프로토콜은 현재 사후관리 의뢰 시스템이 미비하고 정밀평가 프로세스가 정립되어 있지 못 한 점을 보완하기 위해 개발되었으며, 개발 단계에서 검진기관 및 전문기관 의사 대상 설문조사를 통해 발달장애 유소견자 관리의 현황과 현 제도의 문제점을 파악하였다. 또한 진단 및 치료과정에서 주축이 되는 소아신경과, 소아재활의학과, 소아정신의학과의 전문가 합의를 통해 일원화된 체계로서의 영유아 건강검진 발달장애 정밀진단 및 사후관리 표준 프로토콜을 개발하였다.
영유아 발달장애 사후관리 표준 프로토콜의 적용을 통해 사후관리 질 제고 뿐 아니라 영유아 건강검진 후 발달 유소견자의 장기 추적 관리 시스템 구축에도 활용 가능할 것으로 판단되며, 더 나아가 발달장애의 범주별 발견율 및 발생률 자료를 통해 영유아 보건과 장애아동 관련 정책의 기초자료로도 활용 될 수 있을 것으로 기대된다.


Ⅳ. 참고문헌

1. 질병관리본부, 대한소아과학회. 2014. 한국 영유아 발달선별검사 사용지침서
2. 질병관리본부. 2015. 영유아 발달장애 정밀진단 및 사후관리 표준프로토콜 개발
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