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코로나19 예방접종 예진표
  • 작성일2021-04-01
  • 최종수정일2021-04-06
  • 담당부서코로나19예방접종대응추진단
  • 연락처043-913-2299
  • 2,805

코로나19 예방접종사업 지침(예방접종센터용) 내 '(서식3) 코로나19 예방접종 예진표' 입니다.

(서식은 첨부파일(pdf) 확인해주시기 바랍니다.)



코로나19 예방접종 예진표


■ 코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진결과에 따른 예방접종을 받겠습니다. 동의 동의 안함

코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

  - 성명 :

  - 주민등록번호(외국인등록번호) :       -        (□남  □여)

  - 전화번호 : (집)              , (휴대전화)              


■ 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 (본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑)

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.
  ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 관련 문자 등
  ▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
 ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년   


  1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.
    * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.
  2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다.
    * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
  3. 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다.
    * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.


■ 접종대상자에 대한 확인사항 (본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑)

① (여성) 현재 임신 중 입니까?
② 이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.
    (                                                            )
③ 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까?있다면 진단일을 적어 주십시오.(    년   월   일) )
④ 최근 14일 이내 백신(코로나 백신 외)을 접종받은 적이 있습니까?
⑤ 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까?  ☞ ‘아니오’ 일 경우 ⑥번 문항으로
   있다면 접종일을 적어주십시오. (접종일:         년       월       일)
⑤ -1 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?
   (중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류:                              )
⑥ 이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오.     (                               )
⑦ 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오. (                               )


본인(법정대리인, 보호자) 성명 :              (서명)    접종대상자와의 관계 :  
년      월     일


■ 의사예진 결과(의사기록란) (확인 ☑)

체온 :             ℃
예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음

■ 예진결과 (확인 ☑)

 □ 예방접종 가능    
 □ 예방접종 연기(사유:                                                        )
 □ 예방접종 금기(사유:                                                        )


이상의 문진 및 진찰을 하였음을 확인합니다.              의사성명 :               (서명)



■ 예방접종 시행자 기록란

  - 제조회사 :

  - 백신 제조 번호 :

  - 접종부위 : □좌측 상완   □우측 상완 

  - 접종자 성명 :                    (서명)

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