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예방접종증명서
  • 작성일2021-04-01
  • 최종수정일2021-04-06
  • 담당부서코로나19예방접종대응추진단
  • 연락처043-913-2299
  • 21,342

코로나19 예방접종사업 지침(예방접종센터용) 내 '(서식2) 예방접종증명서' 입니다.

(서식은 첨부파일(pdf) 확인해주시기 바랍니다.)



예방접종증명서 (Certificate of Immunization)


제    호(No.    )


  - 성명(Name) :

  - 생년월일(Date of Birth(Month/Day/Year))

  - 성별(Sex) :

  - 주소(Address) :

  - 접종명(Vaccine) :

  - 접종차수(Vaccination Series) :

  - 접종일(Date Given(Month/Day/Year)) :

  - 접종기관(Provider/Clinic) :


감염병의 예방 및 관리에 관한 법률27조 및 제33조의44항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 위와 같이 예방접종하였음을 증명합니다.

We hereby certify that all the above vaccinations were performed under Article 27 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Article 22 of the Enforcement regulations of the above-mentioned Act.


        년    월    일(Year month day)


질병관리청장, 특별자치도지사 또는 시장 군수 구청장, 의료기관장

Governor of ( ) Special Self-Governing Province or The head of ( ) Si/Gun/Gu, The head of ( ) medical institution


직인(Seal)

본 공공저작물은 공공누리  출처표시+상업적이용금지 조건에 따라 이용할 수 있습니다 본 공공저작물은 공공누리 "출처표시+상업적이용금지" 조건에 따라 이용할 수 있습니다.
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