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심장질환의 동시 발생, 심부전과 심방세동
  • 작성일2020-11-24
  • 최종수정일2020-12-01
  • 담당부서연구기획과
  • 연락처043-719-8033
  • 885

심장질환의 동시 발생, 심부전과 심장세동 타이틀 이미지. 젊은 남자, 노인 두 사람이 심장 위치를 부여잡고 고통스러운 표정을 짓고 있다.

심장질환의 동시 발생, 심부전과 심방세동


심장질환의 종착역이라 불리는 심부전은 심장의 구조나 기능에 이상이 생겨 심장으로 들어오는 혈액을 잘 수용하지 못하거나, 들어온 혈액을 제대로 펌프질 해 내보내지 못해 몸 전체에 필요한 혈액이 충분히 공급되지 못하는 상태를 의미한다. 심부전은 허혈성심장질환(협심증, 심근경색증), 대사성 질환(당뇨병, 고혈압, 비만), 심장 근육병증, 심장 판막질환, 부정맥, 갑상선 기능 항진증 등 매우 다양한 원인으로 인해 발생한다. 심부전의 가장 대표적인 증상은 호흡곤란이다. 심부전 초기에는 신체 활동 시에 숨이 가쁜 증상이 나타나지만, 병이 진행됨에 따라 걷거나 말을 하는 일상적인 활동 시에도 호흡곤란을 느끼며 누워있을 때 호흡곤란이 더 심해지기도 한다. 심부전 말기에는 휴식 중에도 호흡곤란을 느끼게 된다. 질병 특성상 고령 환자에서 호발하며 콩팥 등 다른 장기의 기능 저하가 동반되는 경우가 많아 의료비 부담이 높고 입원 기간이 길며 사망률이 매우 높은 중증 질환이다.

심부전을 진단하고 치료계획을 세우기 위해 심장초음파 검사를 시행한다. 이 때 심장기능(좌심실 심장근육의 수축(펌프질)활동을 통해 혈액을 온 몸으로 내보내는 능력)을 파악하기 위해 좌심실박출량(LVEF; left ventricular ejection fraction)을 측정한다.

심부전 환자는 좌심실박출량(LVEF)에 따라 박출량 보존 심부전(HFpEF, ≥50%), 박출량 경계 심부전(HFmrEF, 40~49%), 박출량 감소 심부전(HFrEF, <40%)으로 분류되고 있으며, 이러한 심부전 환자 유형에 따라 임상적 특징에 차이가 있는 것으로 보고되고 있다. 최근 발표된 가이드라인에 따르면 심부전 환자는 좌심실박출량(LVEF)에 따라 박출량 보존 심부전(HFpEF, ≥50%), 박출량 경계 심부전(HFmrEF, 40~49%), 박출량 감소 심부전(HFrEF, <40%)으로 분류되고 있으며, 이러한 심부전 환자 유형에 따라 임상적 특징에 차이가 있는 것으로 보고되고 있다.


심방세동
심박세동(Atrial Fibrillation)은 심장을 같은 리듬으로 뛰게 하는 전기흐름이 원활하지 못해 심방의 여러 부위가 무질서하게 뛰면서 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥 질환이다. 전 세계적으로 심방세동 유병률은 일반 인구의 0.4~2.0%, 60세 이상 인구에서는 약 10%로, 고령에서 발생빈도가 크게 증가한다. 특히, 심방세동은 심부전의 위험을 3배, 뇌졸중 위험을 4-5배 증가시키며 심방세동 환자의 사망률은 심방세동이 없는 사람에 비해 2배 가까이 높은 것으로 알려져 있다.
심방세동에 걸리면 심장이 가늘고 불규칙하게 뛰면서 심방 안에 피가 고이면서 혈전이 만들어진다. 이 혈전이 뇌혈관을 막게 되면 뇌졸중이 발생하고, 이로 인해 뇌에 산소 공급이 차단되면 급격하게 상태가 악화되거나 사망에 이를 수 있다. 대한부정맥학회에서는 "심방세동으로 인한 뇌졸중 사망률은 다른 뇌졸중보다 2~4배로 높고, 하지 마비, 언어 장애 등 신경계 합병증 위험을 더 높인다."고 보고하였다.


심부전 및 심박세동 환자수 증가
국내의 급속한 인구고령화 및 고혈압, 비만, 당뇨, 허혈성심질환과 같은 위험 요인의 증가로 인해 심부전 및 심방세동 환자 수와 유병률 또한 증가하는 추세이다. 지난 12년 간 (2002~2013년) 심부전과 심방세동 유병률은 2배 이상 증가하였다. 특히 여성에 비해 남성에서 발생빈도가 더 높은 것으로 나타났다.

2002년부터 2013년까지의 심부전심부전과 심박세동 유병률 통계를 살펴보면 심부전은 고령자가 많은 여성이 더 높은 유병률을 보이며 0.96%에서 1.72%까지 약 2배로 증가했다. 심박세동환자는 0.15%부터 0.47%로 3배로 증가했다. 심박세동 유병률은 남자가 여자보다 더 높은 유병률을 보인다.

심부전과 심방세동의 공존

심부전과 심방세동은 공통된 위험인자(고령, 고혈압, 비만, 허혈성심질환 등)를 공유하고 있어 동반되어 나타나는 경우가 흔하다. 본 연구의 결과에 따르면, 국내 심부전 환자 중 약 34.8%에서 심방세동이 동반되어 나타났다. 국외의 연구에서는 심부전과 심방세동 중 하나의 질환만 나타났을 때에 비해 두 질환이 동반되어 나타난 경우 예후가 더 좋지 않은 것으로 보고된 바 있다. 그러나, 한국인 심부전 환자에서 심방세동이 동반된 경우 예후가 더 나빠지는지에 대한 근거 자료는 부족한 실정이다.


한국인 급성 심부전 환자 등록사업 추진

심뇌혈관질환은 우리나라에서 암 다음으로 높은 주요 사망원인이다. 고령화에 따른 심뇌혈관질환 발생 및 사망 증가와 함께 질병부담이 크게 증가하고 있어 전주기적 심뇌혈관질환 예방관리 대책 마련이 필요하다. 이에 2011년부터 국립보건연구원 심혈관질환연구과에서는 급성심부전 환자의 사망률 감소를 위해 심부전 치료의 표준화와 재입원으로 인한 의료비 부담을 줄일 수 있는 환자관리 방안을 모색하고자『한국인 급성 심부전 환자 등록사업(KorAHF registry)』을 기획·지원하였다.



한국인 급성 심부전 환자(KorAHF, Korean Acute Heart Failure) 등록사업
2011년 3월부터 전국 10개 대학병원들이 참여하여 총 5,625명의 환자를 등록하였다. 이후 2018년까지 최대 5년간 추적관찰을 통해 한국인 심부전환자에 적정한 약물치료, 환자특성별 치료 및 중재효과 비교, 임상예후평가, 특이 위험요인 등 다양한 과학적 근거들을 생산하여 대한심장학회 심부전연구회에서 발간한 진료지침 마련의 토대가 되었다. 본 사업의 주요 연구 결과는 가이드라인 및 정책 결정의 중요 기반 자료로 제공 및 활용되어졌고 이를 통해 임상현장에서 표준 치료 준수율이 크게 향상되는 성과를 얻었으며, 환자 진료 및 치료 효과성을 높이는 결과를 얻었다.



한국인 심부전 환자 유형별 심방세동 동반에 따른 예후 차이

국립보건연구원 심혈관질환연구과 김원호 연구팀과 분당서울대병원 최동주 교수팀은 국내 심부전 환자 특성에 맞는 진료 가이드라인 개발을 위한 기반을 마련하고자 급성심부전 레지스트리를 활용하여 급성심부전 환자에서 사망 및 뇌졸중 발생에 심방세동이 미치는 영향을 심부전 환자 유형별 구분에 따라 분석한 결과를 발표하였으며 주요 연구결과는 다음과 같다.

이번 연구는 심부전 환자를 심박출량에 따라 3개 그룹으로 나누어 심박세동 발생이 사망과 뇌졸중에 미치는 영향을 분석했다. 심부전 환자 분류는 첫번째 HFpEF (심박출량 50% 미만), 두 번째 HFmrEF(심박출량 40에서 49% 사이), 세 번째 HFrEF(심박출량 <40% 미만)로 구분했다. 환자수(비율)은 두 번째 HFmrEF 그룹이 16.2%로 가장 적고, 세 번째 HFrEF 그룹이 3,182명, 58.8%로 가장 많았다. 심부전 환자 중 심박세동 진단(비율)은 전체적으로 3분의 1인 1천8백8십3명이 있었는데, 증상이 가벼운 첫번째 HFpEF그룹이 613명으로 45.2%를 차지했고, 증상이 심할수록 오히려 환자 비율은 줄어들었다. 추적기간(4년) 동안 환자의 절반이 넘는 2천8백6명이 사망자했는데, 세 그룹 모두 비슷하게 절반이 조금 넘는 환자분들이 사망에 이르렀다.


급성심부전으로 입원한 환자 중 박출계수에 대한 정보가 있는 5,414명을 대상으로 분석한 결과, HFpEF환자가 1,357명(25.1%), HFmrEF환자 875명 (16.2%), HFrEF 환자 3,182명 (58.8%)이었다. 심부전 환자 중 34.8%의 환자에서 심방세동이 동반되었다.

심방세동 유병률은 HFrEF환자에서 28.9%, HFmrEF환자에서 39.8%, HFpEF환자에서 45.2%로 박출량이 증가함에 따라 심방세동 유병률도 증가하는 추세로 나타났다.

심박세동을 동시에 앓고 있는 심부전 환자 비율은 증상이 가벼운 첫번째 HFpEF그룹이 613명으로 45.2%를 차지했고, 증상이 심할수록 오히려 환자 비율은 줄어드는데, 두 번째 HFmrEF, 심박출량 40에서 49% 사이는 39.8%, 가장 증상이 심한 세번째 HFrEF, 심박출량 <40% 미만 그룹은 29.9%이었다.


평균 4년의 추적기간 동안 2,806명(51.8%)의 환자가 사망하였으며, HFpEF 환자에서 726명(53.5%), HFmrEF 환자에서 471명(53.8%), HFrEF 환자에서 1,609명(50.6%)이 사망하였다. 특히, 전체 심부전 환자에서 심방세동이 동반된 경우 969명(51.5%), 심방세동이 없는 환자에서 1,837명 (52.0%)이 사망하여, 심부전 환자의 사망률에 심방세동이 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 그러나, 심부전 환자의 박출계수에 따라 HFpEF, HFmrEF, HFrEF로 구분하여 분석한 결과, HFpEF 환자에서는 심방세동이 동반될 경우 유의하게 사망률이 1.22배 증가했다. 또한, HFpEF 환자와 HFrEF 환자에서 심방세동이 동반될 경우 뇌졸중 발생이 HFpEF 환자 1.90배, HFrEF 환자 1.53배 유의하게 증가하는 것으로 나타났다.

평균 4년의 추적기간 동안 2,806명(51.8%)의 환자가 사망하였으며, HFpEF 환자에서 726명(53.5%), HFmrEF 환자에서 471명(53.8%), HFrEF 환자에서 1,609명(50.6%)이 사망하였다. 특히, 전체 심부전 환자에서 심방세동이 동반된 경우 969명(51.5%), 심방세동이 없는 환자에서 1,837명 (52.0%)이 사망하여, 심부전 환자의 사망률에 심방세동이 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 그러나, 심부전 환자의 박출계수에 따라 HFpEF, HFmrEF, HFrEF로 구분하여 분석한 결과, HFpEF 환자에서는 심방세동이 동반될 경우 유의하게 사망률이 1.22배 증가했다. 또한, HFpEF 환자와 HFrEF 환자에서 심방세동이 동반될 경우 뇌졸중 발생이 HFpEF 환자 1.90배, HFrEF 환자 1.53배 유의하게 증가하는 것으로 나타났다.

심부전환자 유형별 심방세동 관리가 필요 

이번 연구를 통해 본 연구팀에서는 심부전 환자 유형에 따라 심방세동이 예후에 미치는 영향이 다르게 나타남을 밝혔다. 심부전 환자 중 HFpEF환자에서는 심방세동이 동반되면 사망위험이 증가하고, HFpEF환자와 HFrEF 환자에서 심방세동이 동반되면 뇌졸중 발생 위험이 증가하는 것으로 나타나, HFpEF환자와 HFrEF 환자에서 심방세동에 대한 적극적 관리가 필요함이 확인되었다. 반면, HFmrEF 환자에 대해서는 심방세동이 예후에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다. 추후 더 많은 연구를 통해 이러한 결과를 뒷받침 해줄 수 있는 근거 자료 생산이 필요하다.
따라서 심부전 환자의 사망률 및 뇌졸중 발생 감소를 위해 심부전 환자 유형별 세심한 심방세동 관리가 필요함을 확인하였다. 뇌졸중과 사망 발생 예방을 위해 심부전환자는 의료진의 진료 지침에 따라 주기적으로 심전도 검사를 하여 심방세동이 있는지 살펴보고 적극적으로 치료해야 한다. 또한, HFpEF환자는 고령자에서 많이 발생하며 심방세동이 동반되는 경우가 많으므로 심방세동 위험인자인 고혈압, 비만, 과도한 음주, 수면무호흡증 등을 관리해 심방세동을 미리 막는 것이 중요하다. 본 연구결과는 ‘Heart’저널에 2020년 4월 27일자로 게재되었으며, 향후 심부전 진료 가이드라인 개정을 위한 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.


참고자료
● Son, M.K. et al., "Impact of atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced, mid-range or preserved ejection fraction" 2020, Heart, 106(15), pp. 1160-1168
● 질병관리본부 국가건강정보포털(http://health.cdc.go.kr/)
● Lee, S.E., Cho, H.-J., Lee, H.-Y., (...), Cho, M.-C., Oh, B.-H. (2014) A multicentre cohort study of acute heart failure syndromes in Korea: Rationale, design, and interim observations of the Korean Acute Heart Failure (KorAHF) registry  European Journal of Heart Failure, 16(6), pp. 700-708
● Son MK, Lim N-K, Park H-Y. Trend of prevalence of atrial fibrillation and use of oral
● anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation in South Korea (2002-2013). J Epidemiol 2018;28:81–7.
● Lee JH, Lim N-K, Cho M-C, et al. Epidemiology of heart failure in Korea: present and future. Korean Circ J 2016;46:658–64.

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